Uanset om det er praktiserende læger eller medicinske specialister, bruger mange praktikere overskydende gebyrer. Siden 2020 tilbyder sundhedsforsikringen disse liberale læger at tilslutte sig kontrakten om adgang til pleje, nyligt døbt " OPTAM " (Option Tariffed Price Practice), for at opmuntre til moderering af told. Denne kontrakt er ikke uden konsekvenser for godtgørelsen til patienter, lad os se, hvordan.

OPTAM plejeadgangskontrakt: definition

For at forstå korrekt: påmindelser om begrebet læge område 1 / sektor 2

Blandt sundhedsfagfolk er der forskel mellem dem fra sektor 1 og sektor 2. Vi finder disse nævnelser på ordrene, på de steder, hvor praktikerne præsenteres (eksempel: doctolib.fr, …). Ofte dvæler patienten ikke ved disse præcisioner, … forkert.

Konkret henviser denne underafdeling til følgende specificiteter:

  • Læger i sektor 1 anvender de sociale sikringspriser
  • Læger fra sektor 2 fastlægger frit prisen for deres konsultationer med satser ofte langt over de aftalte beløb.

den OPTAM

Selvom de frit kan fastsætte deres satser, har læger fra sektor 2 muligheden for at begrænse overskridelserne, mens de forbedrer refusionen af ​​sundhedsmæssige gensidige parter ved at forpligte sig til en Mastered Tariff Option Option (OPTAM), tidligere kendt som adgang til pleje.

OPTAM henviser derfor i praksis til en kontrakt underskrevet af praktiserende læge med sundhedsforsikring.

Fokus på told

Prisen for en konsultation hos en sektor 1 GP er sat til 25 €. Med en generalist, der er kontraheret, sektor 2, der tilslutter sig OPTAM, er de gennemsnitlige omkostninger til en konsultation 50 €. For dem, der ikke er aftalt med sundhedsforsikring via OPTAM, er prisen på konsultationen gratis.

Ud over disse forskelle, der er relateret til prisfastsættelsen, har OPTAM adgang til plejekontrakt konsekvenser med hensyn til refusion og derfor mere for patienten.

OPTAM: ydelser i form af told og refusion Social sikring

OPTAM-forpligtelsen er effektiv i en periode på 1 år (forlænget ved stiltiende aftale) og giver fordele for patienter:

  • satserne for tjenesterne forbliver identiske i denne periode på et års minimum
  • godtgørelsesgrundlaget for social sikring er tilpasset priserne for fagfolk i sektoren 1 (Eksempel: en konsultation med faktureret hudlæge 40 € refunderes til 70% på grundlag af € 28, dvs. 18, 60 €., basen for social sikring er 23 €, en refusion på 15, 10 €).

I praksis forpligter denne forpligtelse sektorfagfolk 2 til ikke at øge det gennemsnitlige niveau for deres overskridelser eller andelen af ​​deres aktivitet, der er overskredet i hele kontraktperioden.

For at bemærke : fordelene vedrører også de læger, der gennem denne aftale tiltrækker flere patienter og drager fordel af en delvis antagelse af deres sociale bidrag sundhed og pension.

Bedre styring af gensidig sundhedsforsikring

Hvis patienten ud over at bevæge sig hen imod en sundhedsperson, der er ansat i OPTAM, har tegnet et gensidigt helbred, der er foreneligt med denne kontrakttarif (kontrakt kaldet "ansvarlig"), er det bestemt at opnå optimal refusion af sin konsultation, selvom vi vidste, at gensidige parter tilbyder en anden støtte til overskridelser af gebyrer, i henhold til de garanterede garantier.

Gensidige deltager derfor også i oprettelsen af ​​en win-win-proces takket være OPTAM.

For at finde ud af mere om de særlige forhold, der er involveret i at tage ansvar for konsultationer fra det gensidige forsikringsselskab, skal du konsultere refusionsbetingelserne knyttet til den mulighed, du har taget.

Grænserne for toldforpligtelsen

Denne forpligtelse er baseret på frivillighed, og kun en tredjedel af område 2-læger er involveret i processen.

Derfor reducerer denne praksis ikke den samlede mængde af overudgifter væsentligt, da læger, der ikke tilslutter sig, kan fortsætte med at kontrollere deres overskridelser, som de finder passende.

På den anden side for underskrivende læger er forpligtelsen et gennemsnitligt niveau for overudgifter og ikke et gennemsnit eller maksimumbeløb. Denne subtilitet giver dem bestemt mulighed for at modtage flere patienter til den aftalte pris, men det forhindrer dem ikke i at opkræve flere overskridelser til en anden del af deres klient!

At vide, om udøveren overholder OPTAM

Før du aftaler en ny udøver, er det vigtigt at kende prisfastsættelsen for at undgå ubehagelige overraskelser med hensyn til godtgørelse.

Hvis disse omtaler ikke vises blandt de oplysninger, der er tilgængelige for den (fremtidige) patient, vil sidstnævnte kunne:

  • direkte spørge praktikerens sekretær, når der aftales
  • se det bibliotek, der er oprettet af sundhedsforsikringen. Denne specificerer for hver praktiserende læge, hans koordinater, de praktiserede medicinske handlinger, hans tariffer samt om han er medlem af OPTAM 2020 adgang til pleje kontrakt eller ej.

At læse også:

  • PUMA 2020: Hvem kan drage fordel af universel beskyttelsessygdom?
  • Hvad er brugergebyrer?
  • Hvordan kan man drage fordel af betalingshjælpen fra komplementær sundhed (ACS)?

Kategori:

Forsikring